Nombre del especialista(*)

Ingrese nombre completo

Teléfono(*)

Ingrese teléfono del especialista

Especialidad(*)

Ingrese especialidad.

Nombre del paciente(*)

Ingrese nombre paciente

Teléfono del paciente

Ingrese teléfono del paciente

Sede(*)

Mayorca

Rionegro

Seleccione una opción.

¿Cuál procedimiento quirúrgico deseas cotizar? (Adicionar el CUPS)(*)

Ingrese procedimiento a cotizar.

Tiempo quirúrgico(*)

Seleccione el tiempo quirúrgico0:301:001:302:002:303:003:304:004:305:005:306:006:307:007:308:008:309:009:3010:00

Seleccione el tiempo quirúrgico

Tipo de sala(*)

Consultorio

Sala de procedimiento

Quirófano

Seleccione una opción.

Tipo de anestesia(*)

Local

General

Otras

Seleccione una opción.

¿Requieres MOS? (Material de osteosíntesis).(*)

Si

No

Será ingresado por el especialista

Seleccione una opción.

(En caso de requerir MOS, favor indicar las especificaciones del material (casa comercial, medidas, cantidad).(*)

Favor indicar las especificaciones del material (casa comercial, medidas, cantidad)

Adjuntar la factura del MOS

Adjuntar la factura del MOS

¿Requieres envío a patologías?(*)

Si

No

Tal vez

Seleccione una opción

En caso de requerir patologías, ¿cuántas?(*)

En caso de requerir patologías, ¿cuántas?

¿Se requiere un equipo o un insumo especial para el procedimiento?(*)

Si

No

Tal vez

Seleccione una opción

En caso de requerir equipo o insumo especial ¿Cuáles?(*)

En caso de requerir equipo o insumo especial ¿Cuáles?

¿Requiere cotización con honorarios quirúrgicos?(*)

Si

No

Seleccione una opción

Por favor reportar quien será el responsable del pago a Neuromédica de esta cotización.(*)

El especialista

El paciente

Seleccione una opción

¿Qué otras novedades deseas reportar para la cotización? (ingreso de instumentador, ayudante o equipos...) (*)

Ingrese observaciones

Adjunta historia clínica, órdenes y/o factura de MOS(*)

Adjunta historia clínica y órdenes.

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